Приложение № 1
к Порядку подачи, рассмотрения и ведения учета заявлений о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ
о несогласии на выезд из Российской Федерации
несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

Я,  	,
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения
место рождения:  	,

гражданство (при наличии):  	,

адрес места жительства (пребывания):  

(нужное подчеркнуть)
	
адрес электронной почты (при наличии):  	,

телефон (при наличии):  	,

заявляю о своем несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации:
	, пол		,	
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения				
место рождения:  	,

адрес места жительства (пребывания):  

(нужное подчеркнуть)
	
Сведения о втором законном представителе (родителе, усыновителе, опекуне, попечителе) несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения
место рождения:  	,
(если известно)
гражданство:  	,
(если известно)
адрес места жительства (пребывания):  

(нужное подчеркнуть)	(если известно)	

Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с частью первой статьи 21 Федерального закона от 15 августа 1996 г. № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» в дальнейшем вопрос о возможности выезда из Российской Федерации ребенка разрешается в судебном порядке.
Мне сообщено о том, что в соответствии с абзацем вторым подпункта 13.2 пункта 13 Порядка сведения о моем заявлении не подлежат внесению в ведомственный сегмент МВД России государственной системы миграционного и регистрационного учета, а также изготовления, оформления и контроля обращения документов, удостоверяющих личность, если будет установлено наличие ограничения права на выезд ребенка из Российской Федерации на основании ранее поданного заявления либо решения суда о возможности его выезда из Российской Федерации.

(подпись)	

	(расшифровка подписи)	
«		»		20		г.